Автор формы: неизвестный западноевропейский мастер. Завод: Кусинский чугунолитейный завод. Материал: чугун. Надписи и клейма: в прямоугольных рамках «КУС.З», круглый оттиск с российским двуглавым орлом. Размеры: 15 Х 16 Х 2 см.
Пепельница чугунная с тремя ножками. Один край пепельницы немного приподнят вверх. Внутри объемное изображение девушки, в левой приподнятой руке она держит четыре карты, а в правой опирается на голову кабана, на котором она сидит. Вверху арка из цветов, которая видимо, является и ручкой пепельницы. На дне в левой части имеется округлое клеймо - герб и надпись "КУС.3". В днище пепельницы в левом, правом и нижнем углу объемные изображения мастей карт: бубны, черви и трефы.