Автор формы: неизвестный российский мастер. Завод: Каслинский завод. Год создания модели: 1830–1840-е гг. Дата отливки: 1890 г. Материал: чугун. Надписи и клейма: в прямоугольных рамках «КАС.З.1890», фамилия формовщика не читается, оттиски аверса и реверса медали 1870 г. Размеры: 40,0×20,3×19,3 см.
По видоизмененному французскому образцу 1810–1820-х гг.