Автор формы: неизвестный немецкий мастер. Завод: Каслинский завод. Год создания модели: 1830-е гг. Дата отливки: 1891 г. Материал: чугун. Надписи и клейма: в прямоугольных рамках «КАС.З.1902», «САМОЛИНЪ», оттиски аверса и реверса медали 1870 г. Размеры: 9,5×16,5×8,5 см, вес 1,122 кг.