Автор формы: неизвестный западноевропейский скульптор. Завод: Кусинский чугунолитейный завод. Год создания модели: конец XIX в. Дата отливки: 1899–1914 гг. Материал: чугун. Надписи и клейма: в прямоугольной рамке «КАС.З.1902», Л №24, круглый оттиск с российским двуглавым орлом. Размеры: 2,0×14,0×10,0 см.