Автор формы: неизвестный польский скульптор. Завод: Каслинский завод. Год создания модели: 1898 г. Дата отливки: 1898 г. Материал: чугун. Надписи и клейма: в прямоугольных рамках «КАС.З.1898», «А. МОЧАЛИНЪ», оттиски аверса и реверса медали 1870 г., на лицевой стороне слева и справа вдоль внешнего края латинскими буквами «1798 ADAM MICKIEWICZ 1898». Размеры: 21,5×16,5×2,9 см, вес 1,152 кг.
Модель выполнена к 100-летию со дня рождения Адама Бернарда Мицкевича (1798–1855) – выдающегося польского поэта эпохи романтизма, политического публициста и деятеля польского национального движения.