Автор формы: неизвестный западноевропейский мастер. Завод: Кусинский чугунолитейный завод. Год создания модели: 1880 – начало 1900-х гг. Материал: чугун. Надписи и клейма: в прямоугольной рамке «КУС.З.», круглый оттиск с российским двуглавым орлом. Размеры: 14,5×14,0×6,5 см, вес 1,26 кг.