Автор формы: неизвестный мастер. Завод: Каслинский завод. Год создания модели: конец XIX в. Дата отливки: 1903 г. Материал: чугун. Надписи и клейма: в прямоугольных рамках «КАС.З.1903», фамилия формовщика не читается, круглый оттиск с российским двуглавым орлом Размеры: 2,5 х 21,7 х 8,9 см.
Пепельница листообразной формы, украшена рельефом дубовых веток.