Автор формы: неизвестный западноевропейский мастер. Завод: Кусинский чугунолитейный завод. Год создания модели: середина XIX в. Материал: чугун. Надписи и клейма: в прямоугольной рамке «КУС.З», круглый оттиск с российским двуглавым орлом. Размеры: 14 × 15 × 0 см.