Автор формы: неизвестный западноевропейский автор. Завод: Кусинский чугунолитейный завод. Дата отливки: не ранее 1902 г. Материал: чугун. Надписи и клейма: в прямоугольной рамке «КУС.З.», круглый оттиск с российским двуглавым орлом. Размеры: 47,8 × 23,5 × 20,8 см.