Автор формы: неизвестный немецкий скульптор. Завод: Кусинский чугунолитейный завод. Год создания модели: конец XIX в. Дата отливки: конец XIX - начачло XX в. Материал: чугун. Надписи и клейма: в прямоугольной рамке «КУС.З.», круглый оттиск с российским двуглавым орлом. Размеры: 28,6 x 23,4 x 1,3 см.
Тарелка неправильной формы. Борт декорирован в стиле геометрического модерна. В центре - сцена свидания двух молодых людей.