Автор формы: неизвестный западноевропейский мастер. Завод: Кусинский чугунолитейный завод. Год создания модели: конец XIX в. Материал: чугун. Надписи и клейма: в прямоугольных рамках «КУС.З», круглый оттиск с российским двуглавым орлом. Размеры: высота 33 см.