Автор формы: неизвестный скульптор. Завод: Кусинский чугунолитейный завод. Год создания модели:1900 - 1920 г. Материал: чугун. Надписи и клейма: в прямоугольной рамке «КУС.З». Размер: 25,5×25,5×2,5 см, вес 1,24 кг.
Дно данного блюда украшено гербом в виде молота, перекрещивающегося с двумя косами. На краю блюда отчеканен слоган.